Brasília, 18/01/2026 — Mesmo com protocolos e checklists recomendados há mais de uma década, os processos judiciais envolvendo cirurgias continuam em patamar elevado no Brasil. Dados do Conselho Nacional de Justiça (CNJ) indicam que, até 30 de novembro de 2025, foram abertos 66.097 novos processos relacionados a cirurgias gerais, de urgência e eletivas. O número é muito próximo ao registrado em todo o ano de 2024, quando houve 68.203 ações.
Vale ressaltar que os dados dizem respeito à abertura de processos e não permitem afirmar quantos desses casos resultaram em condenação ou tiveram erro confirmado pela Justiça. Parte deles envolve falhas como retenção não intencional de materiais no corpo do paciente, procedimentos realizados no local errado ou até na pessoa errada. “São ocorrências raras quando comparadas ao volume total de cirurgias realizadas no país, mas que têm alto impacto para quem passa por elas e para o sistema de saúde como um todo”, afirma o anestesiologista Luís Antônio Diego, membro da Sociedade Brasileira para a Qualidade do Cuidado e Segurança do Paciente (SOBRASP).
O cenário se repete em São Paulo, estado que concentra a maior rede hospitalar do país. Até 30 de novembro de 2025, foram registrados 5.021 novos processos envolvendo cirurgias, número semelhante ao de 2024, quando houve 5.090 ações. No mesmo período, São Paulo somou 10.592 novos processos por danos materiais e morais relacionados à prestação de serviços de saúde, dos quais cerca de dois terços dizem respeito à rede privada.
No Brasil como um todo, o Judiciário recebeu 91.391 novos processos por danos materiais e morais relacionados à saúde em 2025. A maioria (70.276) envolve a rede privada, enquanto 21.115 dizem respeito ao sistema público.
Segundo Diego, os processos não podem ser atribuídos a um único fator. Ele cita o chamado “modelo do queijo suíço”, usado para entender eventos adversos e evitáveis em atividades humanas. Nele, diferentes brechas — humanas, organizacionais e técnicas — se alinham até facilitar que o problema aconteça. No caso dos erros cirúrgicos, há, de um lado, o crescimento do número de cirurgias, muitas delas de alta complexidade, e, de outro, fatores da rotina hospitalar, como equipes submetidas à fadiga, pressão por produtividade, multitarefa e falhas de comunicação, além de uma sociedade cada vez mais informada sobre seus direitos.
“Também houve um aumento da expectativa em relação aos resultados, muitas vezes estimulada pelos próprios profissionais ou operadoras, sem que os riscos reais sejam comunicados de forma clara”, acrescenta o anestesiologista.
Protocolos e desafios
Desde 2013, o Brasil conta com o Protocolo para Cirurgia Segura, do Ministério da Saúde, inspirado em iniciativa da Organização Mundial da Saúde (OMS). O eixo central é uma lista de verificação — o chamado checklist — que organiza o procedimento em três momentos: antes da anestesia, antes da incisão cirúrgica e antes de o paciente deixar a sala. Entre os itens checados estão a identificação correta do paciente, o local e o tipo de cirurgia, alergias, equipamentos e a comunicação entre os membros da equipe.
Na prática, porém, a aplicação dessas etapas está longe de ser uniforme. “Apesar de amplamente recomendado por órgãos reguladores, o checklist não é obrigatório e, em muitos serviços, acaba sendo tratado como burocracia, feito apenas para cumprir tabela”, afirma Diego. Para ele, isso cria uma distância entre o protocolo ideal e o que acontece no cotidiano dos hospitais. “O checklist ajuda a estruturar a informação e reduz riscos, mas não elimina o erro sistêmico quando não há liderança clínica, treinamento contínuo e engajamento real das equipes.”
Segundo o especialista, esse uso superficial do protocolo reflete uma cultura de segurança ainda frágil, na qual procedimentos são formalmente adotados, mas nem sempre incorporados à rotina de trabalho.
Saúde pública e suplementar
A concentração maior de processos na saúde privada também tem múltiplas explicações. Além do maior acesso à informação jurídica, pesa a percepção de que, nesse setor, a relação entre paciente e serviço se aproxima de uma relação de consumo, especialmente em cirurgias eletivas e estéticas.
Ou seja, o procedimento passa a ser encarado como um serviço contratado com expectativa de resultado, o que diminui a margem de aceitação para complicações. “Em muitos desses casos, há inversão do ônus da prova, e cabe ao serviço demonstrar que o atendimento seguiu as boas práticas”, explica Diego.
Para o especialista, reduzir eventos adversos e a judicialização passa menos por novas regras e mais por fortalecer uma cultura que valorize protocolos, comunicação clara e transparência com o paciente. “Segurança e boa comunicação alinham expectativas, fortalecem a confiança e, como consequência, diminuem conflitos e processos”, resume.
Fontes: Veja / CNJ / SOBRASP